医院死亡证明模板（精选9篇）

小编给大家分享医院死亡证明模板（精选9篇）的范文，文章可能有点长，但是希望大家可以阅读完，增长自己的知识，最重要的是希望对各位有所帮助，可以解决了您的问题，不要忘了收藏本站喔。。 - 素材来源网络 编辑:李欢欢。

【导语】今天小编在这给大家整理了医院死亡证明模板（共9篇），我们一起来阅读吧!

篇1：医院死亡证明

医院死亡证明书样本甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填写时请注意各栏间之关系。

戊、本证明书之各栏填写方式如下：

(一)、栏填写死亡者之姓名.

(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之□内加√，余类推。

(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后( )内。

(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。

(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。

(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。

(九)、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、

种植稻麦制造机械 … 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等)之详细名称。

(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。

(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。

注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

1.格式死亡公证书

××字第××号

根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。

中华人民共和国××市(县)公证处

公证员：×××(签名)

×年×月×日

2.说明

死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：

(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。

(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。

篇2：医院死亡证明

篇一：医院死亡证明.doc111 死亡医学 居 民 死 亡 医 学 证 明 书死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 证明书 存根省市区(县)街道(乡) 编号： 编号： 编号：

编号：icd 编码：月 日 统计分类号：损伤中毒的外部原因： e 编码： 统计分类号： (以下由统计人员填写)根本 死亡原因：

篇二：死亡证明模板 死 亡 证 明(存根) 兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码 ，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明 承办人： 派出所(盖章) 年月 ------------------( 年)

公 所户字 号-----------------死 亡 证 明 兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明 年月

篇三： 根据 ________________( 写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等 ) 兹证明 ____________ ， 男 ( 或 者 女 ) ， 于 ____ 年 ____ 月 ____ 日 在 ________________( 地 点 )

因 ________(死亡原因)死亡。 中华人民共和国________市(县)公证处 公证员：____________(签名) ____年____月____日

篇四：兹 有 ______ 村 ， 村 民 _________ ， 身 份 证 号 码 是 ____________________________________，于___年___月___日因为意外不幸死亡。 特此证明。 ______村委会 ________年___月___日

篇五： ___________公证处： __________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需 办理__________(姓名)的死亡公证。 经查人事档案记载或根据_______________________，

兹 证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前 住，于__________年____月____日在_____省_____市(或县)因__________(死因)死亡。 特此证明

填写人：____________(签名) 相关部门盖章：____________ ________年_____月______日 注：1、必须如实填写，字迹清楚。如有不实，经办人和所在单位应依法承担法律责 任。 2、该证明应由相关的医院或公安机构出具。

篇3：医院死亡证明

死亡证明书

新生儿姓名：雨鲁土子，20XX年1月20日13时25分，出生孕周：35+2周，体重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

母亲姓名：阿芒古丽.沙塔尔，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：650102198310014105，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

父亲姓名：鲁合曼.牙生，职业：老师，文化程度：大专，身份证号：650108197909031933，工作单位：阿克苏地区新和县排乡学校。

经医院检查，患有先天性心脏病，于20XX年2月2日上午12点32分在我院新生儿科经抢救无效死亡。 特此证明。

住院单位(盖章):

20xx年x月x日

篇4：医院死亡证明

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

篇5：医院死亡证明格式

安徽省合肥市中安公证处：

__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在 省市(或县)因 (死因)死亡。

特此证明

填写人：____________(签名)

相关部门盖章：

年 月 日

篇6：医院办理死亡证明

__县殡仪馆：

兹有 村死亡对象 男(女)，在年月日，在因原因死亡，属正常死亡，请予以火化。

特此证明

村委会

20 年 月 日

篇7：医院办理死亡证明

兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所(盖章)

年月

------------------( 年) 公 所户字 号------------------

死 亡 证 明

兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月

篇8：死亡证明

安徽省合肥市中安公证处：

__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的'，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或县）因__________（死因）死亡。

特此证明

填写人：____________（签名）

相关部门盖章：

年月日

注：1、必须如实填写，字迹清楚。如有不实，经办人和所在单位应依法承担法律责任。

2、该证明应由相关的医院或公安机构出具。

篇9：死亡证明

兹有XX村，村民XXX，身份证号码是XXXXXXXXXXXXXXXXX，于X年X月X日因为意外不幸死亡。

特此证明。

XX村委会

X年X月X日